申論熱點:加強城鎮居民基本醫療保險

醫療服務管理的措施

資料提供:金路公務員

2007年12月05日11:11  來源:人民網-教育頻道

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  作者:李祖華

  城鎮居民基本醫療保險醫療服務管理包括醫療服務的范圍管理、醫療服務的定點管理和醫藥費用的結算管理。

  建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險,是落實以人為本的科學發展觀和構建社會主義和諧社會的重要舉措。加強和完善醫療服務管理,對保障參保居民合理的醫療權益,規范醫療服務行為,控制醫療費用支出,提高醫療保險基金的使用效率,保証制度的平穩運行,具有重要意義。各級各相關部門要密切配合,在城鎮居民基本醫療保險試點工作中,強化城鎮居民基本醫療保險醫療服務管理,切實保障廣大參保居民的基本醫療需求。

  一、參照城鎮職工基本醫療保險醫療服務管理的有關規定,結合城鎮居民的特點,完善基本醫療保險醫療服務管理的相關政策。城鎮居民基本醫療保險與新型農村合作醫療實行一體化管理的,也可以參照新型農村合作醫療有關醫療服務管理的規定執行。各地應按照國家有關規定和本意見精神,因地制宜,積極探索加強城鎮居民基本醫療保險醫療服務管理的具體措施。

  二、各地要完善基本醫療保險用藥、診療項目和醫療服務設施管理,加強對高價藥品、新增診療項目、大型醫用設備檢查及高值醫用耗材的准入和使用管理,控制醫療費用支出,提高城鎮居民基本醫療保險基金的使用效率,減輕城鎮居民基本醫療保險基金和參保人員的費用負擔。

  三、城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店管理。具體管理辦法按照城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店管理的有關規定執行。要根據城鎮居民的就醫特點和需要,進一步細化和完善定點醫療服務協議管理,充分發揮基本醫療保險對醫療服務的約束作用。要根據各項醫療保障制度協調發展的需要,統籌確定各類醫療保障人群醫療服務定點管理的辦法和措施。

  四、合理確定定點醫療機構和零售藥店的范圍和數量,具體由各地勞動保障部門商衛生、中醫藥行政部門和食品藥品監管部門確定。參保居民在定點醫療機構和零售藥店就醫購藥所發生的費用,由醫療保險基金按規定予以支付。各地要根據參保居民的醫療需求,將符合條件的婦產醫院、婦幼保健院、兒童醫院和社區衛生服務機構等納入定點范圍。

  五、要探索促進參保居民合理利用醫療服務資源的管理機制,引導參保居民充分利用社區衛生服務機構、基層醫療機構提供的醫療服務及中醫藥服務,探索建立雙向轉診機制。對納入基金支付的門診大病和實行醫療費用統籌的普通門診醫療服務項目,要制定有效利用社區和基層醫療服務的就醫管理辦法和醫療費用結算辦法。對參保居民在定點社區衛生服務機構和基層醫療機構就醫的費用,可適當提高基金的支付比例。

  六、要根據醫療服務范圍和籌資水平,建立和完善基本醫療保險費用結算方式,合理確定醫療費用結算標准,並納入協議管理。對符合規定的醫療費用,要按協議及時結算並足額支付,不符合規定的醫療費用不予支付。

  七、積極探索由醫療保險經辦機構與定點醫療機構協商確定醫療服務的付費方式及標准。積極探索按病種付費、按總額預付等結算方式,調動定點醫療機構主動參與管理、降低醫療服務成本的積極性。

(責編:林露)
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